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　　為適應省智慧醫保平台DRG模塊功能開發完善，我局修訂了《嘉興市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費結算操作流程（2023版）》，現將印發給你們BG大遊，請認真貫徹執行。

　　根據《浙江省醫療保障局辦公室關于印發按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》（浙醫保聯發〔2022〕30號）、《嘉興市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費實施細則（暫行）》（嘉醫保〔2019〕71號）和《關于明確基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費相關政策的通知》（嘉醫保〔2020〕53號）等文件要求，制定本流程。

　　2.醫療機構：每月1日至14日24時前，按規定上傳上月度結算清單。床日付費病例應在上傳截止時間前，經“兩定機構醫療保障信息平台”完成“床日病例申請”的申請工作杏彩總代理。

　　3.服務機構：協助各縣（市杏彩總代理、區）醫保經辦機構進行結算清單上傳進度跟蹤杏彩總代理，于每月10日前提供上傳進度報表。協助各級醫保經辦在10日、13日提醒醫療機構，14日完成確認。

　　2.醫保經辦機構：市醫保經辦機構在完成月度審核，形成撥付報表後，通知各縣（市、區）醫保經辦機構于每月底前完成月度預撥。異地病例數據按照省醫保經辦機構要求進行預撥。

　　按規定開展特病單議BG大遊，病例範圍包括：月度分組中有爭議的病例、醫療機構申請特病單議的病例、不穩定病組中所有病例杏彩總代理、高倍率病例和病例篩查發現的存疑病例。

　　1.醫療機構：將上一季度需納入特病單議的病例，于每季度第二個月底前，通過“兩定機構醫療保障信息平台”提出申請，並按要求提交相關材料。

　　1.評審小組。市醫保中心根據本季度特病單議上會病例情況，分專業從《嘉興醫學專家庫》中抽取7-9名評審專家，組建特病單議專家評審小組。

　　2.評審辦法。特病單議評審會議由市醫保中心主持，採用集體討論和分組評審的形式開展評審工作杏彩總代理，服務機構協助專家開展評審工作BG大遊。

　　3.評審結果杏彩總代理。評審結束後，專家簽字確認評審結果。市醫保經辦機構形成評審會議紀要並存檔，對評審結果以書面形式向醫療機構進行通報。服務機構按照特病單議審核結果，在年終清算時調整分組或點數。

　　2.服務機構：配合省智慧醫保平台明確納入DGRs結算的單據量，完成上年度分組數據的準備BG大遊。結算清單上傳日期截止後20個工作日內對醫療機構的結算數據和上傳的結算清單數據進行校驗。

　　根據《浙江省醫療保障疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）細分組目錄》確定分組器及相關參數，服務機構于3月底前完成數據固化BG大遊、年度分組及核查工作，提交年度分組報告給各縣（市杏彩總代理、區）醫保經辦機構核對、確認。

　　2.醫療機構：在收到年度分組結果公示後10日內通過“兩定機構醫療保障信息平台”完成年度分組結果反饋工作。

　　各級醫保經辦機構于1月底前固化異地就醫基金支出、中心報銷基金支出及其它需按項目結算基金支出，2月底前完成年度決算總額確定工作。

　　根據《嘉興市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施細則（暫行）》（嘉醫保〔2019〕71號）文件規定，醫保經辦機構授權服務機構在“省智慧醫保平台”錄入年度決算總額，按省級部門要求的時間或6月底前完成基金清算工作。

　　本流程自發文之日起實施，《嘉興市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費結算操作流程》（嘉醫保〔2020〕55號）同時廢止。本流程如與上級文件有衝突的，以上級文件為準。